Paysage hospitalier :
le libre arbitre est-il conservé ?

Épisode 3 : La neutralité dans un secteur bousculé

Les différents secteurs de la santé sont en crise, ce n’est un secret pour personne. De nombreux sujets traversent actuellement ce secteur particulier qui nous concerne toutes et tous. Le manque de soignants n’est plus à démontrer, les inégalités de santé ne se démentent malheureusement pas, le vieillissement de la population qui impose de nouvelles politiques et le manque de moyens structurel sont autant de défis à relever dans les années à venir.

Notre système de santé conserve néanmoins de solides atouts à commencer par la qualité des soins qui sont prodigués et sa potentielle ouverture à tous les publics, quels que soient leurs origines ou leur ancrage philosophique. Ce dernier élément nécessite toutefois de s’y arrêter quelque peu. Nos institutions de soins sont en effet les héritières directes de la pilarisation du royaume. Ces différents piliers auront vu longtemps s’affronter catholiques et tenants d’une laïcité garante du respect des convictions de chacun. Ce combat marquera profondément le XX^e siècle en Belgique et verra se développer les piliers au travers, par exemple, des hôpitaux relevant du giron catholique et ceux relevant du public ou encore affirmant le libre-examen. Ce subtil équilibre aura permis de résoudre temporairement cette quadrature du cercle en permettant, au moins sur le papier, à chacun d’être accompagné dans le respect de ses engagements spirituels.

Alors que certains avaient cru déceler un affaissement des religions dominantes au milieu du siècle dernier, c’est pourtant à une singulière résurgence du fait religieux qu’il faut désormais accorder notre attention. En dehors de toutes autres considérations, ce sont les conséquences possibles (probables ?) dans le domaine de la santé qui nous intéresseront ici. Ce dernier est évidemment traversé d’innombrables questions éthiques qui touchent notamment à la liberté de conscience des individus. Bien que l’État en garantisse un certain nombre, il serait extrêmement naïf de ne pas percevoir la fragilité et l’actualité toujours brûlante de celles-ci. Ainsi, pour ne prendre que deux exemples, l’interruption volontaire de grossesse ou l’euthanasie n’ont jamais cessé d’être des questions épineuses, discutées, contestées. Les lieux de formation des futurs soignants (aussi appelés lieux de formation initiale) en sont les témoins directs et probablement de bons thermomètres de la température du phénomène. Le moins qu’on puisse dire, à vue de nez, c’est que la température est déjà élevée. Il n’est donc pas inutile, tant s’en faut, que le Centre d’Action Laïque se penche sur un phénomène bien présent mais largement passé sous silence¹.

Nous l’avons souligné plus haut, notre système de santé est en crise et nous avons légitimement le droit de nous interroger à propos des conséquences de cette situation sur le fait religieux dans nos services de santé. Qu’en est-il par exemple de l’engagement d’infirmières en maisons de repos ou à l’hôpital à l’heure où la pénurie de bras frappe durement celles-ci ? Les responsables des engagements sont-ils encore en position d’ériger le principe de neutralité dans les soins ?

Il ne s’agit pas de tenir ici un propos provocateur mais bien de mettre le doigt sur les réalités de terrain. Par ailleurs, sachant que les places en maisons de repos manquent, le futur résident et sa famille sont-ils encore en position d’opérer des choix en fonction de leurs convictions ? Les fusions hospitalières ne bousculent-elles pas également ces principes ? La question est de savoir si dans ce nouveau paysage chacun est encore en capacité d’exercer son libre arbitre au regard de ses options philosophiques. Ces questions peuvent paraître secondaires, voire accessoires, au regard des défis et des difficultés dans le monde de la santé aujourd’hui. Néanmoins, au moment où l’on proclame le patient comme acteur de ses soins, où l’on promeut le partenariat avec celui-ci et où, à juste titre, on tente de faire émerger un modèle humaniste dans les soins, cette question me paraît véritablement centrale. Le patient, quelles que soient ses convictions, doit demeurer maître des décisions qui le concernent et éclairé par le corps médical qui l’a informé de son état de santé.

À ce jour, nous ne disposons malheureusement que d’indices récurrents, de remontées de terrain, de lieux de stage ou encore de témoignages de collègues ou de familles. Peu d’éléments solidement étayés sont disponibles pour objectiver de manière robuste le périmètre du questionnement. L’initiative du CAL remplit donc un espace trop longtemps resté sous les radars et mériterait dès lors de trouver un aboutissement dans une recherche plus conséquente encore.

À défaut de données scientifiques solides, nous pouvons néanmoins tenter de jeter un éclairage qui nous permette de mieux cerner les différents enjeux. La proposition sera dès lors très loin d’être exhaustive mais se bornera à tenter de circonscrire l’un ou l’autre aspect du prosélytisme dans les soins de santé.

Commençons par essayer de comprendre « ce que ça fait » aux patients et à leurs familles. À titre exploratoire, convoquons un sociologue canadien, Erving Goffman. Ce nom ne vous est probablement pas inconnu puisqu’il s’agit de l’un des plus éminents représentants de sa discipline dont les travaux ne cessent, encore aujourd’hui, de susciter la curiosité et la réflexion. Dans les années 1950, Goffman se penche sur la situation de la psychiatrie aux États-Unis et va montrer dans ses recherches à quel point l’institution peut exercer un contrôle sur les personnes enfermées. Ce qu’il définit comme l’« institution totale » dans Asiles² pointe notamment les traitements dégradants dont sont victimes les patients en psychiatrie. Il observe ainsi que ceux-ci font l’objet de traitements dégradants, d’humiliations, de dépossession de leurs objets propres, d’homogénéisation des vêtements qui, selon Goffman, percutent durement et durablement l’individu. Le sociologue regroupe ces traitements sous le vocable de « mortifications », en d’autres termes de pratiques profondément déshumanisantes.

L’objet du rapprochement opéré ici n’est évidemment pas d’établir un parallèle direct et monolithique avec le prosélytisme actuel, ni même d’adresser une critique institutionnelle. Il s’agit uniquement de tenter de comprendre dans quelle mesure le prosélytisme peut déshumaniser le patient et en quoi nous pouvons rapprocher ce fait de ce que Goffman appelle une « mortification ».

L’éventail des manifestations du prosélytisme est potentiellement extrêmement large. Il peut en effet aller de la discrète croix accrochée au mur de la chambre, en passant par le résident de la maison de repos que l’on amène en fauteuil à la messe du dimanche sans son consentement explicite jusqu’au soignant qui oriente les choix d’un patient en fonction de considérations relevant du fait religieux. À cet égard, notons qu’il est tout aussi funeste de ne pas respecter les convictions d’un patient manifestant un attachement à une religion ou à un mouvement de pensée, quel qu’il soit.
Les entorses à ce principe, qui apparaît pourtant comme allant de soi, constituent de toute évidence une atteinte grave à l’individu en ceci qu’ils dépersonnalisent ce dernier et ignorent délibérément un des traits principaux de notre identité : nos convictions philosophiques ou religieuses. Nous pouvons dès lors raisonnablement rapprocher ce fait de ce que Goffman appelle des « mortifications ».

Dans un second temps, nous aimerions inscrire la réflexion dans le lent processus de prise en compte des patients dans les soins de santé. Nous avons en effet vu se succéder plusieurs modèles liés à la place du patient dans l’architecture complexe de nos structures de santé.

Longtemps, le modèle paternaliste a prévalu, en considérant que le savoir médical était aux mains des praticiens. Le patient était dès lors un « objet » de soins, plus ou moins exclu des délibérations à propos de son éventuelle pathologie. Contestée, cette conception a alors été concurrencée par un nouveau modèle plaçant le patient au centre de la relation thérapeutique ainsi que des pratiques collaboratives entre soignants. Nous sommes dès lors sortis d’un modèle purement biomédical en développant une réflexion sur la transmission de l’information, une prise en compte plus étoffée du contexte des patients et l’arrivée de nouveaux intervenants dans le champ³. À sa suite, le partenariat patient ou « patient partenaire » a émergé en promouvant l’idée d’un patient acteur de ses soins, mis dès lors en capacité d’opérer des choix éclairés. Il serait illusoire de penser que la situation est désormais parfaite, tant s’en faut, mais nombre de soignants commencent à se réclamer de ces nouveaux dispositifs d’accompagnement des patients.  C’est dans son contexte que l’on peut intégrer la loi relative aux droits du patient de 2002. Celle-ci tend à garantir une liberté de choix, une information transparente, des soins de qualité en dehors de toute discrimination ou encore la mise à disposition d’un lieu de culte ou d’une assistance morale laïque. 

On perçoit clairement derrière ces processus une attention nouvelle et indispensable aux droits et à la place du patient dans ses soins. Toutefois, malgré cette indéniable bonne volonté, nous pouvons nous interroger sur la capacité de ces modèles ou de cette loi à agir sur un prosélytisme qui ne dirait pas son nom ou qui à tout le moins avancerait discrètement dans les pratiques quotidiennes. Il semble d’ailleurs que cette interrogation sur le sujet ne soit pas neuve. Déjà en 2010, la ministre wallonne de la Santé était interpellée par un député à propos de la neutralité des services publics, en particulier ceux de la santé. Force fut de constater que la réponse de la ministre ne put guère rassurer le député puisque déjà à l’époque il était admis que les textes juridiques n’épuisaient pas la question et dès lors ne la réglaient pas de manière satisfaisante.

En ce début 2024, il serait probablement temps de s’emparer de cette épineuse problématique pour enfin trancher dans le sens d’un respect le plus étendu possible des convictions des citoyens.  Au vu des développements des modèles les plus récents d’accompagnement des patients cela ne serait somme toute que pure logique.

Nous souhaitons ajouter un troisième et dernier élément à cette rapide réflexion à propos du prosélytisme dans les soins : les inégalités sociales de santé. Si elles apparaissent a priori éloignées de notre sujet, nous pensons au contraire qu’elles y jouent un rôle fondamental ou à tout le moins elles doivent constituer un réel point d’attention. Nous avons bien conscience que de nombreuses portes d’entrée sont disponibles pour s’emparer de celles-ci. Nous en choisissons une seule ici, celle de Pierre Bourdieu et des capitaux. Il postule en effet que chaque individu est titulaire de différents capitaux plus ou moins élevés, liés entre eux, et qui déterminent en partie nos capacités à nous mouvoir dans les champs sociaux. Nous ne nous attarderons pas ici sur le capital économique tant il nous semble évident. Nous avancerons par contre deux autres capitaux qui nous semblent jouer un rôle majeur dans les trajectoires de soins : le capital culturel et le capital social.

Le capital culturel est constitué de nos diplômes, d’un stock de vocabulaire plus ou moins étendu, de goûts culturels, etc. Ce capital culturel est inégalement réparti et certains individus sont mieux dotés que d’autres dans certains champs particuliers. Comme n’importe quel univers professionnel celui de la santé mobilise du capital culturel et il ne fait pas grand mystère qu’au plus une personne est dotée d’un vocabulaire « savant » étendu au plus elle aura de chance d’être « culturellement » proche du vocabulaire mobilisé dans la santé. Elle aura donc plus de possibilités, du moins en théorie, de faire entendre sa voix.

Le capital social quant à lui est constitué notamment par notre réseau social, nos « relations ». Il est assez facile de comprendre que parmi nous, certains plus que d’autres, disposent d’un réseau étendu dans le champ de la santé. Connaître un ou plusieurs médecins, compter parmi ses amis proches des professionnels du paramédical, confère aux individus des ressources supplémentaires et facilement mobilisables. Aux éléments qui ont déjà été soulignés viennent donc s’ajouter de potentielles inégalités sociales propres au domaine de la santé (sans même avoir abordé les inégalités de nature économique). Étant déjà en situation de vulnérabilité de santé, une personne aux prises avec des difficultés liées au prosélytisme en rencontre encore davantage si elle ne dispose pas des capitaux sociaux et culturels adaptés au monde de la santé. Il s’agit là d’un argument supplémentaire et trop rarement mis en exergue nous encourageant à poursuivre le travail.

Plusieurs pistes s’offrent à nous. À commencer, comme nous l’avons déjà évoqué, par la poursuite des travaux entamés par le CAL. Il est en effet toujours préférable d’asseoir ses actions sur des résultats solidement charpentés. Les premières indications permettent néanmoins déjà d’affirmer sans trop de risque de se tromper que le phénomène est installé. Il convient donc d’y répondre de plusieurs manières, notamment en étendant les éventuelles études à l’ensemble du système de santé. L’hôpital reste un élément central mais les politiques d’externalisation des soins imposent de s’attacher à étudier également l’ensemble des services et professionnels qui travaillent dans les soins primaires (soins à domicile, maisons médicales, etc.).

Bien que nos préoccupations soient dirigées vers les patients nous ne pourrons pas faire l’économie d’intégrer aux réflexions les travailleurs de la santé. Ils sont aux premières loges et constitueront le socle d’une riche discussion. De la même manière d’ailleurs que les familles et les aidants proches.

Il serait également important de porter notre attention vers les institutions qui forment les futurs soignants. Pourquoi ne pas proposer à celles qui le souhaitent de collaborer à la mise en place d’outils de sensibilisation à ces questions et destinés aux étudiants ? Et probablement de prolonger ces outils dans le cadre de formations continues à destination des professionnels de santé. Le chantier est donc à poursuivre. Il est vaste, passionnant et semé d’embûches mais il peut être entamé immédiatement avec celles et ceux qui en ont la volonté et l’énergie. Mener ce travail, c’est aussi participer à la qualité des soins en Belgique.